Kožne in genitalne bradavice

Kaj so virusne bradavice in zakaj nastanejo?

Virusne bradavice najpogosteje povzročajo človeški papilomavirusi (Human papillomavirus, HPV). Zaradi okužbe s HPV pride do hitrega razmnoževanja celic povrhnjice in posledične zadebelitve in prekomernega poroženevanja povrhnjice, kar se kaže kot kožne bradavice (KB) ali bradavice na sluznici spolovila in/ali zadnjika (anusa) in jih imenujemo genitalne bradavice ali anogenitalne bradavice ali kondilomi (GB).

Glede na lokacijo in videz ločimo tri glavne klinične tipe KB:

• Navadne bradavice so kupolasti izrastki rožnato sive barve, ki jih običajno najdemo na rokah in obrazu. So najpogostejši tip, saj predstavljajo 60–70 % KB.
• Bradavice na podplatih in dlaneh (palmoplantarne bradavice) so zaradi hoje in dela praviloma vtisnjene in lahko bolijo; lahko so površinske ali globoke, posamične ali se združujejo, tako da zajemajo večje površine. Predstavljajo približno 33 % KB.
• Ploščate bradavice so, kot že ime pove, ploščate bunčice barve kože do rjavkastega odtenka in se običajno pojavijo na obrazu in na hrbtiščih rok. So najredkejše in zajemajo približno 4–8 % KB.

GB se kažejo kot koničaste ali kupolaste bunčice rožnato rjave barve, ki se lahko združujejo v večje plošče. Če se nahajajo na zelo vlažni sluznici spolovila/zadnjika, postanejo belkaste barve.

Koliko vrst različnih virusov povzroča bradavice?

Doslej je bilo odkritih več kot 200 genotipov HPV, ki lahko povzročajo raznolike benigne (nenevarne) in maligne (rakaste) spremembe na koži in/ali sluznicah. Gre za veliko družino virusov, ki so razširjeni po celem svetu in predstavljajo del normalne začasne kožne flore. Delimo jih na kožne in sluznične genotipe, pri čemer slednje ločimo še na nizko- in visokorizične. Najbolj poznani in raziskani so visokorizični genotipi HPV, med njimi HPV 16 in 18, ki povzročata 70 % ploščatoceličnega raka materničnega vratu in pomemben delež rakov zadnjika, penisa, ženskega zunanjega spolovila in grla.

Bradavice na sluznici spolovil in anusa ter redkeje v ustih in grlu povzroča okrog 40 različnih nizkorizičnih sluzničnih genotipov HPV. Med temi sta HPV 6 in 11 odgovorna za 90 % GB.

KB povzroča več kot 30 različnih genotipov HPV, med keterimi so najpomembnejši HPV 2, 27 in 57, saj so odgovorni za nastanek 70% KB.

Kje se kožne bradavice najpogosteje pojavljajo in zakaj ravno tam?

Bradavice lahko nastanejo kjerkoli na koži in sluznicah, najpogosteje pa na mestih, ki so izpostavljena poškodbam. Britje dlak, sesanje prsta, grizenje nohtov in vnetja ali poškodbe na spolovilu olajšajo vstop HPV v kožo ali sluznico, kjer se pričnejo razmnoževati. Kožne bradavice se večinoma pojavljajo na rokah in podplatih, na mestih povečanega pritiska zaradi nošenja telesne teže ali dela z rokami.

Nekateri imajo bradavice samo po rokah – recimo v otroštvu – kasneje nikoli več, nekaterim izbruhnejo v zrelih letih, nekaterim nikoli, od česa je to odvisno?

Pomemben dejavnik za pogostejše, številčnejše in obsežnejše bradavice je zmanjšana celična odpornost, bodisi prirojena ali pridobljena (npr. po presaditvi organov ali okužbi z virusom človeške imunske pomanjkljivosti, HIV). Pet let po presaditvi organa ima KB več kot 90 odstotkov oseb.

Drugi dejavniki tveganja za pojav virusnih bradavic so tudi starost, izpostavljenost HPV in poškodbe kože. KB so bistveno pogostejše pri otrocih, saj jih najdemo pri približno eni tretjini osnovnošolskih otrok in pri štirih odstotkih odraslih. GB se pojavljajo pri enem odstotku spolno aktivne populacije in so najpogostejše pri mlajših osebah, ki pričnejo s spolnimi odnosi in tako pridejo v stik z genitalnimi HPV. Domnevamo, da se z leti do neke mere vzpostavi odpornost na HPV. Za nastanek KB je potreben vstop virusa skozi poškodovano kožo, zato občasno vidimo fizične delavce z večjim številom KB na rokah. Pri mesarjih in drugih delavcih, ki delajo z mesom in ribami poročajo o pogostejšem pojavljanju KB, povzročenih s HPV 7, kar povezujejo z delom v vlažnem okolju. KB bi naj bile pogostejše pri osebah, katerih prijatelji/sošolci in ožji družinski člani jih prav tako imajo. Na videz, lokacijo in trajanje KB nekoliko vpliva tudi vzročni genotip HPV (npr. KB na podplatih, ki jih povzroča HPV 1, se praviloma pojavljajo pri osebah, mlajših od 12 let in te bradavice praviloma v nekaj mesecih spontano usahnejo za razliko od KB, povzročenih s HPV2, 27 in 57, ki se pogosteje pojavljajo pri odraslih osebah in so načeloma bolj trdovratne za zdravljenje). Z raziskavami niso uspeli zanesljivo potrditi, da za KB pogosteje zbolevajo bolniki z alergijskimi (atopijskimi) boleznimi.

Ali se virusne bradavice pojavljajo skupaj, recimo na rokah in hkrati še na genitalijah?

Pri zdravih osebah se KB praviloma pojavljajo posamično. Kljub temu da se iz KB na okolno kožo sprošča na milijone virusov, ne pride vedno do pojava novih KB. Najverjetneje je za to odgovoren imunski odziv in odsotnost (mikro)poškodb kože. Rast v grozdih oz. zlivajoča rast KB je najznačilnejša za imunsko oslabljene bolnike. Prenos HPV iz kože na sluznico in obratno iz sluznice na kožo s nastankom bradavic je možen, a zelo redek. Večinoma je sočasna prisotnost KB in GB naključje oz. predstavlja sočasno okužbo z različnimi kožnimi in sluzničnimi genotipi HPV.

Ali gre pri virusnih bradavicah za latentne okužbe, ki izbruhnejo ob upadu imunskega sistema ali se okužba pokaže takoj?

Pri imunsko oslabljenih bolnikih po presaditvi oragnov so virusne bradavice pogostejše, številčnejše in bolj odporne na zdravljenje. Pri bolnikih, okuženih s HIV so zaznali hitro usihanje KB po uvedbi protiretrovirusnega zdravljenja, ki pomeni povrnitev oz izboljšanje odpornosti na okužbe. Vendar pa pojav posamičnih bradavic ni nujno povezan z upadom odpornosti. Ponovitve kožnih ali genitalnih bradavic so praviloma posledica reaktivacije latentne okužbe in ne nove okužbe. Večina okužb s HPV je latentnih (spečih). Prisotnost HPV genotipov, ki povzročajo KB, so zaznali na koži več kot 80 % osnovnošolskih otrok, ki niso imeli KB. Rezervoar HPV so najverjetneje dlačni mešički. Latentne okužbe spolovil s HPV so razširjene pri 10–20 odstotkih spolno aktivne populacije.Inkubacijska doba pri bradavicah ni natančno poznana. V eksperimentalnih pogojih je od vnosa virusa v kožo do pojava bradavic preteklo od šest tednov do dve leti. Bradavice trajajo različno dolgo, od nekaj tednov do nekaj let. Povzročajo izključno simptome in znake na koži in sluznicah, ne pa tudi resnejših okužb drugih organov.

Ali se virusi HPV prenesejo z matere na otroka ob rojstvu?

Da. Kolonizacija kože in sluznic z različnimi genotipi HPV se prične že med potovanjem novorojenca skozi porodni kanal in se nadaljuje po rojstvu. Z raziskavami so potrdili prisotnost različnih HPV genotipov, tudi sluzničnih, v brisih zdrave kože pri 50–70 odstotkih otrok, starih od enega meseca do štirih let. Je pa večina okužb s HPV prehodnih.

Lahko dobimo virusne bradavice v bazenu ali če denimo nosimo čevlje druge osebe?

KB in GB so virusna bolezen in so zato seveda nalezljive. HPV se lahko prenašajo neposredno ali posredno. Neposredni prenos je možen pri isti osebi ali med različnimi osebami (s kože na kožo, s sluznice na sluznico, izjemoma tudi s sluznice na kožo in s kože na sluznico). Posredni prenos je možen preko predmetov kot so pripomočki za osebno nego, oblačila in obutev ter na javnih prostorih, kot so bazeni, tuši, savne in telovadnice.

Katere vrste bradavic zdravnikom predstavljajo najtrdovratnejšo težavo?

Velik izziv so kožne in genitalne bradavice pri imunsko oslabljenih osebah. Zaradi hitre in zlivajoče se rasti ter odpornosti na zdravljenje, bradavic pri teh osebah včasih ni možno popolnoma odpraviti.

Pri imunsko zdravih osebah so na zdravljenje najodpornejše KB na podplatih, in sicer t. i. mozaične bradavice, ki lahko zajemajo velike površine kože. Zdravljenje bradavic ob nohtih je lahko precej boleče za bolnika in potrebna je pazljivost, da s preveč energičnim zdravljenjem ne povzročimo trajne poškodbe nohta.

Katere bradavice so najpogostejše in kdo najpogosteje zboleva –  moški, ženske ali otroci?

Kožne in genitalne bradavice so približno enako pogoste pri obeh spolih. Pomoč zaradi KB največkrat iščejo otroci in najstniki, zaradi GB pa mladi, ki so pričeli spolno živeti. .

Ali je virusne bradavice obvezno zdraviti?

Pri nekaterih bolnikih bradavice povzročajo malo težav in ker vemo, da v dveh letih 2/3 KB spontano izgine, zdravljenje ni nujno potrebno. Ker določene bradavice povzročajo težave (bolečine pri hoji, ovira pri delu zaradi velikosti, srbež, krvavitve) in so lahko estetsko moteče, se običajno odločamo za zdravljenje. GB lahko predstavljajo tudi oviro pri spolnem življenju.

Ali glede na vrsto bradavice obstajajo tudi različni načini odstranjevanja?

Na voljo so različne metode zdravljenja bradavic, ki temeljijo na 3 principih učinkovanja: (1) uničevanju bradavic, (2) zaviranju njihove rast in (3) pospeševanju imunskega odziva bolnika na okužbo s HPV. Za uničevanje bradavic uporabljamo kavstične snovi (salicilna, mlečna in klorocetna kislina, srebrov nitrat-lapis), zamrzovanje (krioterapija) s tekočim dušikom ter kirurško odstranjevanje s sklapelom, kireto, škarjami, radiofrekvenco, elektrokoagulacijo ali laserjem. Za zaviranje rasti bradavic se uporablja lokalne citostatike kot sta podofilotoksin in 5-fluorouracil. Za pospeševanje imunskega odziva bolnika na okužbo s HPV je na voljo krema z učinkovino imikvimod, ki je registrirana za zdravljenje GB.

Pregledne raziskave so pokazale, da je za odstranjevanje bradavic na podplatih najučinkovitejša 40-odstotna salicilna kislina, manj pa krioterapija s tekočim dušikom. Nasprotno se je na rokah izkazala kot najuspešnejša metoda krioterapija s tekočim dušikom.

Zdravljenje je usmerjeno v odstranjevanje bradavic in ne okužbe, zato so ponovitve pogoste oz. pričakovane in je zdravljenje treba ponavljati. Nobena metoda za zdravljenje KB ali GB ni 100-odstotno učinkovita, najbolje je kombinirati več metod zdravljenja. Izbiramo učinkovitejše, enostavnejše in za bolnika manj boleče načine zdravljenja KB in GB, ki ne povzročajo trajnih brazgotin ali motenj v pigmentaciji.

Kako je videti prvi pregled pri dermatologu zaradi bradavic?

Na začetku pregleda se pogovorimo in opravimo pregled kože. Dermatologi za razlikovanje KB in GB od njim podobnih sprememb, kot so seboroične keratoze, nevusi, fibromi, seboroične keratoze, moluski in otiščanci, uporabljamo dermatoskop – pripomoček, ki nam z osvetlitvijo in desetkratno povečavo omogoči boljše razpoznavanje kožnih sprememb. Nato se pogovorimo o možnostih zdravljenja in skupaj izberemo najprimernejši način glede na velikost, lokacijo, klinični tip bradavice in starost ter želje bolnika.

Ali je samozdravljenje doma lahko nevarno?

V nedavni raziskavi KB na Oddelku za kožne in spolne bolezni UKC Maribor smo ugotovili, da večina bolnikov pred obiskom zdravnika poskuša zdraviti KB z “domačimi zdravili“, kot so krvavi mleček, česen, čebula, regrat, olupek banane, fige ali limone, kreda, lepilni trak in drugo. Omenjeni preparati naj bi učinkovali zaradi vsebnosti luščilnih učinkovin, kot so kisline ali preko mehčanja bradavic. Nekateri bolniki uporabijo pripravke iz proste prodaje s salicilno, mlečno ali klorocetno kislino, ki jih svetujemo tudi dermatologi. Ker gre večinoma za snovi, ki neposredno poškodujejo kožo, lahko pride do premočnega vnetja ali sekundarne okužbe. Zato odsvetujemo samozdravljenje bradavic na obrazu in sluznicah.

Katere metode samozdravljenja priporočate?

Za KB je učinkovito samozdravljenje z različnimi kavstičnimi sredstvi, kot so salicilna, mlečna in klorocetna kislina – ta so dostopna v prosti prodaji. Pomembno je tudi sprotno mehansko odstranjevanje odmrle kože z bradavic, za kar lahko uporabijo strgala ali pile ali obiščejo pedikerko. Genitalne bradavice si lahko bolniki zdravijo doma z nanašanjem virostatika podofilotoksina ali imunomodulatorja imikvimoda – izdajata se le na zdravniški recept. Pri samozdravljenju je izjemnega pomena natančno upoštevanje navodil za uporabo, zaščita okolne zdrave kože ter previden nanos zdravila le na mesto bradavice.

Za preprečevanje širjenja KB na javnih prostorih se svetuje obutev in vodoodporne obliže za zaščito NB. Odsvetuje se grizenje nohtov, sesanje prsta in agresivno britje, saj se preko tovrstnih (mikroskopskih) poškodb kože olajša vstop HPV v kožo.

Za preprečevanje GB priporočamo zvestobo enemu partnerju, uporabo kondoma in preventivno cepljenje s štiri- ali devetvalentnim HPV-cepivom, najbolje pred pričetkom spolnih odnosov.